一種古老的傳染病如今捲土重來，發病高峰從嬰幼兒轉移到青少年及成年人。


國家疾病預防控制局（以下簡稱國家疾管局）發布的最新數據顯示，2024年第一季全國報告百日咳 59458例，致死13例，報告的發病數是2023年同期（2241例）的26倍。


據估計，我國2024年報告病例數，或成近37年來最多。


今年1月起，百日咳的感染病例數一直呈現遞增的態勢。國家疾管局4月22日發布了最新的全國法定傳染病疫情概況，惹眼的數據再次提醒：百日咳感染並沒有下降，3月份的感染人數達到27078，比上個月增加了將近一萬例。


在三甲大醫院裡，門診醫生敏銳察覺到，百日咳變得跟從前有些不太一樣了：不僅大齡患兒明顯增多，而且青少年和成人百日咳患者症狀“不典型”，即使因頻繁咳嗽就診，很多患者也會被誤當支氣管炎、支原體肺炎等進行治療。


沒有及時確診的廣州杜女士（化名），已咳嗽10天，有時咳到喘不上氣來，像要把肺咳出來，到三級醫院就診，「經過抽血、影像學檢查後被確診為支氣管炎，但吃藥兩週還是沒有明顯好轉，然後掛了呼吸內科，醫生說有很多病毒就是查不出來的，讓我延用先前治療方案，繼續吃阿奇黴素。了一嘴，沒想到鼻咽拭子百日咳核酸檢測結果真的陽性…”


百日咳的發生率很可能被嚴重低估了，因為國內尚未全面建立百日咳主動監測工作，面對這個流行趨勢，臨床醫師應該更主動地篩選，才能把更多的百日咳感染者找出來。


01


傳播力高於新冠，疫苗高覆蓋國家百日咳飆漲


百日咳是由百日咳鮑特菌引起的急性呼吸道傳染病, 因其病程長達兩三個月，故稱「百日咳」。


它是人類已知最具傳染性的疾病之一，傳染性僅略低於麻疹。相關研究顯示，早期的新冠病毒傳播力接近6個人，百日咳為11-17人，麻疹可達12-18人。


這個疾病在人群中普遍易感，尤其5歲以下兒童高發，曾是造成全球嬰幼兒死亡的重要原因之一，直到1974年疫苗成功問世才得到有效控制。


1978年，我國首次將含全細胞百日咳疫苗的百日咳白喉破傷風聯合疫苗納入兒童免疫規劃，2007年起逐步使用含無細胞百日咳疫苗的百日咳白喉破傷風聯合疫苗（英文簡稱DTaP疫苗），2013年全部使用DTaP疫苗，3劑次百白破三聯疫苗報告接種率維持在99%以上。


三十多年來，疫苗的普及讓中國無數孩子避免感染百日咳，即使感染也症狀較輕。 80後媽媽徐苒（化名）表示，百日咳是很古老的病，「妹妹小時候得過，農村醫療條件差，也沒有打疫苗的意識，而現在不同了，比較重視健康，我的兩個孩子只要是國家免疫規劃內的疫苗都會按時打，包括百白破疫苗在內。


誰能想到，沉寂已久的百日咳會再次來襲，更讓人意外的是，全球許多疫苗覆蓋率較高的國家竟然出現百日咳感染飆升：


今年1-3月，捷克相關報告數已突破3000例，是1960年代至今的最高。


3月27日，菲律賓衛生部發布數據顯示，今年菲律賓全國已通報40起百日咳死亡病例。


澳洲、美國、英國、希臘、丹麥、比利時、挪威、西班牙、瑞典等國也都處於百日咳的流行期，感染人數激增。


百日咳的爆發性成長與死亡個案，也引起了中國疾管部門的警覺。今年1月1日-3月31日，全國報告百日咳59458例，是2023年同期（2241例）的26倍，其中，13例報告死亡，數據增長仍然引人注目。


而根據監測數據顯示，我國百日咳的發病呈上升趨勢已有十來年，只是現在成長勢頭愈發迅猛。


「所以目前我們國家百日咳防治需要高度重視。」中國工程院院士、中國疾管中心主任沈洪兵在 「2024年疫苗與免疫大會」上表示。


至此，百日咳進入了全球流行的局面。


02


原有疫苗失效了？亟需更新疫苗接種策略


為什麼百日咳會出現全球大規模的回升？原因是多方面的，包括醫務人員對百日咳知曉關注度的提高、症狀監測敏感度的提高、聚合酶鍊式反應等檢測技術的應用、自然感染和疫苗接種均不能誘導終生免疫和菌株變異等因素。


不可否認，相較於先前透過細菌培養、PT抗體檢測，目前百日咳的診斷納入了核酸檢測，有條件診斷的醫院或機構顯著增多，這可能在一定程度上導致確診病例數增多。


但是，專家提到百日咳疫苗接種程序有漏洞、疫苗的免疫效力持久性不足，顯然更能牽動普羅大眾的敏感神經。


目前我國針對兒童百日咳免費接種的疫苗為「百白破三聯疫苗」（DTaP疫苗）共5劑，接種時間分別為：3月齡、4月齡、5月齡、18月齡各接種1劑百白破疫苗，6歲接種1劑白破疫苗。


顯然此方案不能有效保護免疫力低下的新生兒。對於這個問題，國外有更積極的預防策略，例如：新生兒在出生時就開始接種百白破三聯疫苗，前3次接種在出生後3個月內完成；在英國、美國，不僅給低齡兒童接種百日咳疫苗，上幼兒園或小學前、懷孕後，都要求加強接種。


而百日咳疫苗並不是終身有效，尤其是大齡童、成年人，隨著接種時間延長，免疫力會衰減，造成我國絕大多數7歲以上對百日咳的免疫不足。但我國至今還沒有研發出針對成年人的百日咳疫苗。


航空總醫院呼吸與重症醫學科副主任、主任醫師竇志芳說，百日咳無論是疫苗接種或自然感染，均無法獲得終身保護。疫苗產生的百日咳特異性抗體一般持續4至12年。青少年、成年人疫苗效力下降後，可能再度感染，因病後症狀往往不明顯，因而可能成為隱性傳染源。


根據世界衛生組織估計，近年來，全球每年百日咳發病5,000萬例，死亡30萬例，其中 95%發生於開發中國家。而百日咳的傳播模式，從過去的「兒童-青少年/成人」傳播轉變為「青少年/成人-兒童」傳播。


學界認為，接種疫苗可以降低重症和死亡風險，仍然是預防和控制百日咳的最經濟有效的手段。面對百日咳發病數不斷增加，沈洪兵表示，“我們的免疫規劃政策是不是要調整，疫苗還需要什麼改變，進行優化，這些值得考慮。”


03


百日咳的抗藥性高，還有什麼藥可以替代？


百日咳激增的背後，還有一個不容忽視的問題：百日咳鮑特菌抗藥性高，對現行治療方案產生很大的挑戰。


研究顯示，從我國百日咳患者體內分離的百日咳鮑特菌菌株對大環內酯類藥物抗藥性率已高達70%—100%。美國等多國也有關於大環內酯類抗菌藥物抗藥性高的通報。


39深呼吸了解到，目前百日咳首選的治療方案，即採用抗菌治療，以阿奇黴素、紅黴素、羅紅黴素或克拉黴素等為代表的大環內酯類抗生素是百日咳治療及預防的首選抗菌藥物。


但是，由於平時治療支氣管炎、支原體肺炎等呼吸道感染疾病，也會使用阿奇黴素、紅黴素等大環內酯類抗生素，這類藥物在我國部分人群中已產生抗藥性，針對百日咳的治療效果並不明顯。


因此，百日咳最新診療指引建議：有條件的醫院使用抗菌藥物治療前後進行百日咳鮑特菌培養和藥物敏感試驗檢測，以明確患者是否對大環內酯類藥物抗藥性。


並且，對大環內酯類藥物抗藥性的百日咳患者，或大環內酯類藥物經驗性治療無效的患者，該指南推薦：2月齡以上兒童和成人首選複方磺胺甲��唑（磺胺甲 ��唑+甲氧芐啶）治療；2個月齡及以下嬰兒建議選用頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦治療，左氧氟沙星可作為成人患者的替代選擇。